汕尾市醫(yī)保局打擊零星報(bào)銷領(lǐng)域騙保行為 以“小切口”做實(shí)基金監(jiān)管“大文章”

汕尾資信

醫(yī)�；�金是人民群眾的“保命錢”，是醫(yī)保制度可持續(xù)運(yùn)行的基礎(chǔ)。2022年以來(lái)，汕尾市醫(yī)保局通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助零星報(bào)銷專項(xiàng)檢查，從“小切口”入手，聚焦重點(diǎn)細(xì)查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題嚴(yán)處、完善機(jī)制堵漏、加強(qiáng)宣傳便民，進(jìn)一步規(guī)范全市醫(yī)�；�金使用管理，健全更加嚴(yán)密有力的監(jiān)管體制，持續(xù)做好為基金保駕護(hù)航“大文章”。

　　一、精心謀劃部署，聚焦監(jiān)管重點(diǎn)細(xì)查。制定了《汕尾市醫(yī)療保障局醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助零星報(bào)銷專項(xiàng)檢查工作方案》，聚焦打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為，在全市范圍內(nèi)對(duì)2020年11月至2021年12月醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷辦理情況及2019年7月至2021年12月醫(yī)療救助零星報(bào)銷辦理情況開(kāi)展專項(xiàng)檢查。現(xiàn)場(chǎng)檢查前通過(guò)智能監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩出可疑數(shù)據(jù)并作進(jìn)一步的分析。隨后，根據(jù)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，調(diào)取參保人報(bào)銷時(shí)提交的票據(jù)、病歷、費(fèi)用清單等紙質(zhì)材料，并組織專家、業(yè)務(wù)骨干逐一排查，尤其是對(duì)同一參保人多次報(bào)銷的資料逐一進(jìn)行比對(duì)核查，對(duì)發(fā)票造假、重復(fù)報(bào)銷、報(bào)銷金額相近等問(wèn)題進(jìn)行抽絲剝繭式細(xì)查。

　　二、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題嚴(yán)處，打擊欺詐騙保行為。堅(jiān)持“零容忍”態(tài)度，保持高壓態(tài)勢(shì)，按照醫(yī)保基金監(jiān)管有關(guān)法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格予以嚴(yán)肅處理，打擊欺詐騙保行為。此次零星報(bào)銷專項(xiàng)檢查，共發(fā)現(xiàn)36人次參保人存在重復(fù)報(bào)銷電子票據(jù)、涉及醫(yī)�；�金8.93萬(wàn)元，4人次參保人存在重復(fù)報(bào)銷住院紙質(zhì)材料、涉及醫(yī)保基金4.55萬(wàn)元，涉及的基金13.49萬(wàn)元已全部追回，2名參保人涉嫌違法的問(wèn)題線索移交公安部門；發(fā)現(xiàn)1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在工作人員為多名參保人代辦零星報(bào)銷的情況，已責(zé)令該院退回醫(yī)�；�金45.69萬(wàn)元，并將涉及違規(guī)問(wèn)題相應(yīng)移交衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)督管理等部門。

　　三、完善機(jī)制堵漏，規(guī)范基金使用管理。堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，深入剖析問(wèn)題存在的原因，并在查擺問(wèn)題后逐一從建立機(jī)制、完善信息建設(shè)等方面堵住漏洞。首先是制定出臺(tái)了全市統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程，明確辦理流程、材料要求和注意事項(xiàng)，確保各項(xiàng)業(yè)務(wù)有法可依有章可循、規(guī)范清晰。其次是完善系統(tǒng)功能，委托項(xiàng)目技術(shù)團(tuán)隊(duì)在醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)上增加錄入發(fā)票號(hào)、設(shè)置住院期間不得重復(fù)享受特殊門診資格待遇等功能，及時(shí)在費(fèi)用錄入時(shí)攔截重復(fù)報(bào)銷、違規(guī)報(bào)銷。最后是加強(qiáng)行政出發(fā)與刑事處罰相銜接工作，對(duì)涉嫌違法的行為絕不手軟，及時(shí)移交公安部門依法依規(guī)應(yīng)予以嚴(yán)懲，并通過(guò)多種媒介曝光典型案例，提高震懾作用，推動(dòng)形成“不能騙、不敢騙、不想騙”的良好格局。

　　四、加強(qiáng)宣傳便民，營(yíng)造共治共享氛圍。一是持續(xù)通過(guò)加大醫(yī)保政策的宣傳普及，引導(dǎo)參保人積極參與聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，切實(shí)減輕參保群眾看病就醫(yī)“跑腿”“墊資”負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)便民、利民程度。二是進(jìn)一步擴(kuò)大異地就醫(yī)備案渠道，推動(dòng)異地就醫(yī)備案服務(wù)事項(xiàng)成功上線“粵省事”“粵醫(yī)保”微信小程序和“粵智助”政務(wù)服務(wù)一體機(jī)等平臺(tái)，備案審核實(shí)行“一日兩清”，積極推進(jìn)醫(yī)院端費(fèi)用直接結(jié)算，減少零星醫(yī)保報(bào)銷的情況。2021年1-10月零報(bào)44371人次，2022年1-10月零報(bào)28006人次，同期相比，零星報(bào)銷人次下降36.9%。三是暢通投訴舉報(bào)渠道，廣泛征集違規(guī)問(wèn)題線索，保持和強(qiáng)化打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，在全社會(huì)營(yíng)造維護(hù)醫(yī)�；�金共享共治的良好氛圍。

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