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海豐梅隴“10·20”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告

2023年10月20日，海豐縣梅隴鎮(zhèn)深坑嶺工業(yè)區(qū)新創(chuàng)建首飾有限公司內(nèi)一租戶發(fā)生一名工人在作業(yè)期間觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡的事故。

事故發(fā)生后，縣政府根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的相關(guān)規(guī)定，成立了由縣委常委、副縣長(zhǎng)陳小勁任組長(zhǎng)，縣應(yīng)急管理局、梅隴鎮(zhèn)人民政府、縣供電局、縣公安局、縣總工會(huì)抽調(diào)人員組成的“海豐縣梅隴鎮(zhèn)‘10·20’一般觸電事故調(diào)查組”（下稱“事故調(diào)查組”），開(kāi)展事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位（人員）的處理建議，分析了事故暴露出來(lái)的主要問(wèn)題，提出了事故整改和防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，海豐梅隴“10·20”觸電事故是一起因承租人覃*禮未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)、安全防護(hù)措施不到位而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）車間租賃情況

2023年7月2日，承租人覃*禮與出租人海豐縣新創(chuàng)建首飾有限公司就首飾車間租賃事宜達(dá)成口頭協(xié)議，由出租人將其B棟601車間出租給覃*禮。租賃面積124平方米，租賃期限：無(wú)固定期限，租賃費(fèi)用：按25元/平方米，按月繳費(fèi)，自來(lái)水費(fèi)：6元/立方米，井水費(fèi)：3元/立方米，電費(fèi)及管理維修費(fèi)（包括廢水處理費(fèi)）：1.1元/度，廢氣用電分?jǐn)偅?500元/月，廢氣系統(tǒng)管理維護(hù)：500元/月，轉(zhuǎn)移固廢（石膏粉）100元/爐，車間經(jīng)營(yíng)盈虧自負(fù)。出租人負(fù)責(zé)通水通電至B棟601車間門(mén)口，車間內(nèi)用水用電、一切設(shè)備設(shè)施及安全工作均由承租人自已負(fù)責(zé)，車間外的安全工作由出租人負(fù)責(zé)，車間產(chǎn)生的廢水、廢氣由出租人進(jìn)行無(wú)害化處理。承租人必須接受出租人的檢查。

（二）承租人基本情況

  覃*禮，男，廣西貴港人，是海豐縣新創(chuàng)建首飾有限公司B棟601車間的承租人、主要負(fù)責(zé)人。

（三）出租人概況

海豐縣新創(chuàng)建首飾有限公司（以下簡(jiǎn)稱“新創(chuàng)建公司”）于2017年5月22日在海豐縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局登記注冊(cè)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441521MA4WKN89X9，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2017-05-22，法定代表人：余炳宜；注冊(cè)地址：海豐縣梅隴鎮(zhèn)深坑嶺工業(yè)區(qū)內(nèi),注冊(cè)資本：200萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：珠寶首飾制造、加工、銷售；國(guó)內(nèi)貿(mào)易；物業(yè)租賃；物業(yè)管理。新創(chuàng)建公司主要業(yè)務(wù)為車間（廠房）出租，車間(廠房)用途為首飾加工。目前經(jīng)營(yíng)狀況正常。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

經(jīng)調(diào)取現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻和對(duì)相關(guān)人員的調(diào)查詢問(wèn)，確定事故發(fā)生經(jīng)過(guò)如下：

2023年10月20日晚上，楊*才和覃*禮、楊*財(cái)三人在海豐縣新創(chuàng)建首飾有限公司B棟601車間從事首飾加工倒模工序的相關(guān)工作。覃*禮和楊*財(cái)兩人在車間的加溫區(qū)域，把放在地面上的銅飾半成品放進(jìn)焗爐烘烤，以便第二天使用；楊*才穿著拖鞋獨(dú)自一人在沖水區(qū)域工作。20時(shí)許，楊*才徒手從地上拿起增壓水槍金屬手柄，被增壓水槍粘住無(wú)法掙脫，隨即失去平衡，連同增壓水槍倒在車間水泥地上。覃*禮、楊*財(cái)聽(tīng)到“砰”的一聲后，迅速?gòu)募訙貐^(qū)域走進(jìn)沖水區(qū)域，看到楊*才臉朝下躺在地上，覃*禮想將楊*才扶起來(lái)，雙手在碰到楊*才時(shí)有觸電的感覺(jué)，隨后立刻跨到右側(cè)墻邊關(guān)掉增壓水機(jī)的電源，又小跑到車間門(mén)口關(guān)掉車間總電源。接著覃*禮、楊*財(cái)把楊*才身體翻過(guò)來(lái)，對(duì)其實(shí)施按壓人中、心肺復(fù)蘇等急救措施，并撥打120急救電話，由于楊*才經(jīng)急救未能醒過(guò)來(lái)，楊*財(cái)即把楊*才背到樓下等候120救護(hù)車。不久，120救護(hù)車到達(dá)后，將楊*才送往梅隴鎮(zhèn)人民醫(yī)院搶救。當(dāng)晚22時(shí)10分，楊*才經(jīng)醫(yī)生全力搶救無(wú)效死亡。21日19時(shí)7分，楊*財(cái)撥打110報(bào)警電話，稱其哥哥楊*才在車間工作時(shí)意外觸電身亡。

（五）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

發(fā)生事故現(xiàn)場(chǎng)面積約124平方米，內(nèi)設(shè)首飾加工設(shè)備設(shè)施，進(jìn)入車間左側(cè)為加溫區(qū)域（見(jiàn)圖一），設(shè)置焗爐等，右側(cè)為沖水區(qū)域（見(jiàn)圖二）。沖水區(qū)域內(nèi)地上從入門(mén)往內(nèi)依次設(shè)置（放）有：攪拌機(jī)、電源插座、小型工業(yè)風(fēng)扇、退通機(jī)、金屬網(wǎng)管增壓水槍（見(jiàn)圖三）、模底，內(nèi)側(cè)靠右處設(shè)置增壓水機(jī)（見(jiàn)圖四）、蓄水桶，兩側(cè)墻上設(shè)置有空氣開(kāi)關(guān)，內(nèi)墻設(shè)置有大功率排風(fēng)扇1臺(tái)。金屬網(wǎng)管增壓水槍連接增壓水機(jī)。

圖一 :加溫區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)

圖二：沖水區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)

圖三：?jiǎn)��?dòng)狀態(tài)時(shí)的增壓水槍     

圖四：增壓水機(jī)

（六）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位安全管理情況

1.事故發(fā)生單位

車間承租人、主要負(fù)責(zé)人覃*禮，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和隱患排查治理工作，未配備勞動(dòng)防護(hù)用品并督促其佩戴使用，安全生產(chǎn)防護(hù)措施不到位，未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理工作機(jī)制。

2.出租人海豐縣新創(chuàng)建首飾有限公司

該公司制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、編制了應(yīng)急救援預(yù)案，建立了本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，與公司內(nèi)的員工和所有承租人均簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)，約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；定期開(kāi)展本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并且每月對(duì)車間進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查。

（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.事故造成1人死亡

楊*才，男，廣西桂平人，承租人車間工人，在事故中觸電，經(jīng)送院搶救無(wú)效后死亡。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失

此起事故善后工作正在處理中，目前暫無(wú)法估算直接經(jīng)濟(jì)損失。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

2023年10月21日19時(shí)，楊*財(cái)撥打110報(bào)警電話稱，其哥哥在海豐縣新創(chuàng)建首飾有限公司B棟601車間觸電死亡。110指揮中心接報(bào)后，即指派屬地梅隴派出所前往事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展調(diào)查，并對(duì)涉事相關(guān)人員展開(kāi)調(diào)查詢問(wèn)。梅隴鎮(zhèn)派出所經(jīng)調(diào)查后，又將相關(guān)情況向縣公安局110指揮中心、屬地梅隴鎮(zhèn)人民政府作了報(bào)告，并由縣公安局110指揮中心通報(bào)縣應(yīng)急管理局�？h應(yīng)急管理局接報(bào)后，立即派員前往事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，同時(shí)將事故信息上報(bào)至海豐縣人民政府、汕尾市應(yīng)急管理局。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置和醫(yī)療救治情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員覃*禮、楊*財(cái)采取應(yīng)急救援措施，及時(shí)撥打120急救電話。120急救中心接報(bào)后，迅速派員趕往現(xiàn)場(chǎng)，將楊*才送往海豐縣梅隴鎮(zhèn)人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。2023年10月20日晚10時(shí)10分，楊*才經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員反應(yīng)迅速，及時(shí)采取相應(yīng)應(yīng)急處置措施。120救護(hù)車到場(chǎng)及時(shí)，立即將楊*才送院搶救。相關(guān)部門(mén)接報(bào)后，均派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故信息報(bào)送渠道暢通，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)迅速，現(xiàn)場(chǎng)處置措施得當(dāng)，善后工作開(kāi)展有序，在事故應(yīng)急處置中無(wú)衍生事故，未發(fā)現(xiàn)救援指揮工作人員存在失職、瀆職現(xiàn)象。經(jīng)評(píng)估，此次事故應(yīng)急處置得當(dāng)，應(yīng)急措施到位，應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)高效。

三、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)取現(xiàn)場(chǎng)視頻監(jiān)控，組織縣供電部門(mén)技術(shù)到場(chǎng)勘察分析復(fù)盤(pán)，認(rèn)定事故直接原因是：

1.設(shè)置在車間沖水區(qū)域的增壓水機(jī)（水泵），在潮濕環(huán)境下，增壓水機(jī)啟動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)后存在電壓。增壓水槍金屬手柄通過(guò)金屬網(wǎng)管連接增壓水機(jī)，導(dǎo)致金屬手柄也存在電壓。人體在未做好防觸電保護(hù)的狀態(tài)下接觸到有電壓的金屬手柄，導(dǎo)致人體觸電。

2.從業(yè)人員楊*才，安全意識(shí)淡薄，未開(kāi)展本崗位的安全檢查，對(duì)設(shè)備存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施，未正確佩戴和使用個(gè)人防護(hù)用品（腳穿拖鞋），直接用手接觸帶有電壓 的金屬手柄，造成觸電。

（二）間接原因

承租人覃*禮，未落實(shí)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未督促?gòu)臉I(yè)人員佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品；未開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和隱患排查治理工作，對(duì)增壓水機(jī)存在的漏電風(fēng)險(xiǎn)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施予以排除；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

（三）其他可能因素排除

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)視頻監(jiān)控、調(diào)查詢問(wèn)和綜合分析，以及相關(guān)部門(mén)出具的證明材料，事故原因排除他殺。

四、事故發(fā)生單位（人員）存在的主要問(wèn)題

承租人、主要負(fù)責(zé)人覃*禮，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未建立健全并落實(shí)本車間全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實(shí)施本車間安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本車間安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本車間

的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。

五、對(duì)事故發(fā)生相關(guān)人員的處理建議

（一）從業(yè)人員楊*才，安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)環(huán)境存在的風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，作業(yè)期間未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，因增壓水機(jī)存在漏電，電流傳導(dǎo)至增壓水槍金屬手柄，導(dǎo)致發(fā)生觸電事故，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因在事故中死亡，建議不予追究其事故責(zé)任。

（二）承租人覃*禮，作為車間主要負(fù)責(zé)人，未履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由海豐縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)覃*禮實(shí)施行政處罰。

六、事故整改和防范措施

為汲取海豐梅隴“10·20”一般觸電事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，特提出如下事故防范措施建議：

（一）承租人覃*禮

要根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，開(kāi)展對(duì)承租車間內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和隱患排查治理工作，特別要加強(qiáng)用電設(shè)施設(shè)備、消防安全工作的隱患排查治理工作，防范類似事故的再次發(fā)生。

（二）海豐縣新創(chuàng)建首飾有限公司

要強(qiáng)化對(duì)承租人安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改，防范類似事故的再次發(fā)生。

（三）梅隴鎮(zhèn)人民政府

要按照“屬地管理”原則，加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位特別是規(guī)模以下企業(yè)用電設(shè)備設(shè)施安全的監(jiān)督檢查。要針對(duì)此起事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位用電設(shè)備設(shè)施安全宣傳教育工作，提升從業(yè)人員的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作，有效防范和堅(jiān)決遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

​[1]《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）1.2直接經(jīng)濟(jì)損失：指因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費(fèi)用和毀壞財(cái)產(chǎn)的價(jià)值。

[2]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

[3]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程.

[4]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。

[5]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

[6]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

[7]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

來(lái)源： 海豐縣應(yīng)急管理局